Le nouveau rapport de GOLD vient de sortir, et je peux vous dire qu’il a reçu un coup de fraîcheur. Des changements radicaux pour quelques points, et d’autres moins révolutionnaires, le GOLD 2017 nous demande de changer encore une fois la classification de la BPCO et notre arbre décisionnel thérapeutique. Alors quels changements majeurs dans le GOLD 2017?
Changement de la Classification 2011:
La classification ABCD est maintenant exclusivement basée sur la clinique, indépendamment de l’obstruction. Le couple VEMS et clinique a eu son moment de gloire, mais c’est déjà fini. La «nouvelle» nouvelle classification de la BPCO (pour ceux qui tiennent au terme “nouvelle” depuis 2011) vient de recevoir une métamorphose, et c’est bien apprécié.
Jusqu’à nouvel ordre, la classification ABCD ne tiendra plus compte du GOLD ou de la sévérité de l’obstruction, mais exclusivement de la clinique manifestée par deux critères : La clinique évaluée par le CAT ou le mMRC et la fréquence des exacerbations.
En pratique, un patient qui a 35% de VEMS sans exacerbations ou clinique parlante (CAT<10) sera GOLD 3 et stade A donc il souffre d’une BPCO GOLD 3 Groupe A. l’implication thérapeutique tiendra compte de la clinique et pas du degré de l’obstruction. Donc un stade classé D « anciennement » sur la base d’un GOLD à 3 et dyspnée, mais sans exacerbations annuelles sera maintenant classé GOLD 3 Groupe B. le tableau 1 schématise la procédure de classification 2017 :
Tableau 1 : Classification BPCO 2017
Il faut se méfier des cliniques sévères disproportionnées avec le degré d’obstruction et de rechercher dans ces cas-là des diagnostics différentiels. Dans l’autre sens, des cliniques non parlantes avec une obstruction sévère doivent pousser les investigations afin d’éliminer des faux négatifs comme chez les patients peu actifs. Le test de marche de 6 minutes est approprié afin de quantifier la limitation.
La recherche du déficit en Alpha 1 antitrypsine (AATD):
Contrairement aux anciennes recommandations où on dépistait seulement les BPCO des zones endémiques en AATD ou les moins de 45 ans, le GOLD recommande de doser une fois chez tous les BPCO l’alpha-1-antitrypsine. Ceci est justifié par les diagnostics tardifs et l’impact majeur sur le pronostic et la prise en charge de cette maladie sous-diagnostiquée.
Le traitement de la BPCO stable est maintenant dynamique:
Le GOLD 2016 recommandait un traitement statique de la BPCO stable avec une batterie de choix pour chaque stade. En 2017, ça change et nous disposons d’une attitude thérapeutique dynamique permettant l’évolution avec le suivi, un peu à la GINA (hip hip pour ACOS qui a permis à ces 2 sociétés de collaborer). Rappelons que le traitement est toujours régi par la classification ABCD et non GOLD.
Voici les schémas proposées pour le traitement du BPCO en chronique:
Tous les patients BPCO stade A doivent être offert un bronchodilatateur pour son effet sur la dyspnée. Dépendamment des symptômes, ce traitement pourra être arrêté ou changé.
Pour les stades B, un bronchodilatateur de longue durée d’action est recommandé. Il n’y a pas de données pour favoriser une classe bronchodilatateur. Devant une non amélioration des symptômes, une bithérapie est l’étape suivante dans la prise en charge.
Si à la présentation initiale le patient est très symptomatique, un début par double bronchodilatation peut être envisagé et semble raisonnable.
Si le patient reste symptomatique ou se détériore sous bithérapie, le passage de nouveau à un seul bronchodilatateur peut être envisagé. Il faut se méfier chez les patients de stade B des comorbidités qui peuvent être responsables de la dyspnée et donc être vigilant sur les diagnostics différentiels de la dyspnée, surtout cardiaque.
Pour le stade C, un début de traitement par LAMA ( long acting muscarinic antagonist) est favorisé sur un LABA (long acting beta agonist), vu la supériorité du LAMA sur la prévention des exacerbations. Si les exacerbations persistent, il faudra associer alors un LABA. un deuxième choix est le switch à un LABA+ICS. Cependant, vu le risque plus important de développer une pneumonie sous ICS, la GOLD, à juste titre, ne favorise pas ce choix.
Au stade D, le tableau devient plus compliqué et les flèches commencent à partir dans tous les sens. Le premier traitement de choix est l’association LABA/LAMA. Si un seul bronchodilatateur est à commencer, le choix est toujours un LAMA pour les mêmes raisons évoquées antérieurement. Il faut préciser que l’association LABA/LAMA est supérieure à l’association LABA/ICS dans la prévention des exacerbations.
Cependant, chez les patients avec une composante asthmatique (ACOS: Asthma COPD overlap syndrome), un traitement à base de LABA/ICS peut être envisagé en première intention. Les éosinophiles peuvent aussi être un argument en faveur de ce traitement ( bien que toujours problématique).
Avec le temps, si le patient ne répond pas au traitement, un ajout d’un ICS peut être envisagé. Nous attendons avec impatience les résultats des études qui comparent LAMA/LABA avec LAMA/LABA/ICS sur la prévention des exacerbations. Un autre choix qui devient de moins en moins populaire est de switcher au LABA/ICS. bien que toujours dans le schéma thérapeutique, nous croyons moins en cette stratégie, surtout que la GOLD dit d’ajouter un LAMA si ce traitement n’améliore pas les exacerbations.
Si les exacerbations persistent sous triple thérapie, nous pouvons ajouter le Roflumilast (dans les pays où il existe). Cette molécule pourrait améliorer les exacerbations surtout chez les patients avec un syndrome obstructif sévère et une bronchite chronique importante. Une autre thérapie envisageable est les macrolides. La molécule de choix (celle qui a été la mieux étudiée) est l’azithromycine. Il faudra juste faire attention à l’émergence des résistances.
Le dernier point à citer: chez les patients stade D qui ne s’améliorent pas sous trithérapie, retirer l’ICS est une mesure tout à fait justifiable vu le risque des complications infectieuses et l’absence de péjoration avec l'arrêt de cette classe.
Conclusion:
L’évolution de la BPCO est loin d'être achevée. Le GOLD 2017 avec ces changements vise à s’approcher de la réalité en homogénéisant les groupes dépendamment de la clinique et à traiter des patients et non pas des spirométries.
Qu’en pensez vous de cette nouvelle classification et vous poussera-t-elle à changer votre stratégie thérapeutique?
Pour consulter le rapport complet: GOLD 2017
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